Protegir recursos, promoure valors: nou informe dels metges britànics

'Ethical duty' to cut NHS waste - http://t.co/4jAe6MD4uj @petermbenglish @TheBMA @choo_ek @RCPLondon @gesclinvarela
— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) noviembre 10, 2014

"Protegir recursos, promoure valors". Amb aquest títular la "Academy of Medical Royal Colleges" britànica acaba de publicar un informe per reduir el malbaratament de l'activitat mèdica, o dit d'una altra manera: "com estalviar amb criteri clínic". El document, extens, ofereix 16 exemples relacionats amb una gran varietat de pràctiques: medicacions, proves diagnòstiques, activitat quirúrgica, etc.

Coneix-te a tú mateix (versió digital)

S'apropa el Nadal i el moment de fer la carta a Santa Klaus, els Reis o a qui un desitgi. En les darreres campanyes nadalenques, ha estat la tecnologia qui s'ha prodigat més per xemeneies, mitjons i llars en forma de telèfon o tauleta. En aquesta pròxima campanya, sembla haver un lloc reservat per als “wearables” (la seva traducció latinoamericana es la més encertada: vestibles). Apple va anunciar al setembre Healthbook i va presentar Watch, les Glass de Google segueixen en fase experimental, Microsoft sense fer massa soroll està posicionant bé el seu Band (a la dreta) de la mateixa manera que els wearables de Samsung. Ja veuen, els grans han arribat amb força a aquest nou mercat.

Unitats d'hospitalització (1): infermeres i seguretat clínica

Sovint quan parlem de seguretat clínica pensem en activitats específiques com per exemple el rentat de mans o el checklist quirúrgic, però en aquests post vull tractar de les repercussions que les maneres de treballar a les plantes d'hospitalització tenen sobre la qualitat assistencial. Quan les persones ingressen en un llit d'hospital resten en mans d'un exèrcit de professionals, els quals segueixen unes pautes i estan sotmesos a uns torns i a unes guàrdies. A tot això cal prestar-hi atenció, perquè l'evidència ens ve avisant que els factors que en diríem organitzatius pesen, més del que ens pensem, en la salut de les persones ingressades.

Els torns de 12 hores són menys segurs per als pacients que els de 8 

Un estudi de la Universitat de Maryland conclou que la probabilitat de cometre errors és 3 vegades superior en les infermeres que fan torns de 12 hores en comparació a les de 8. Aquesta troballa ha estat confirmada per un treball extens (22.000 registres) dut a terme per l'Escola d'Infermeria de la Universitat de Pennsylvania.

Substitució de metges per infermeres: bons resultats

Substitution of physicians by nurses in primary care: A systematic review and meta-analysis http://t.co/Ec8A9jM038 - @gesclinvarela

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) 7 de novembre de 2014

El tweet del Dr. Josep Vidal Alaball, col·laborador habitual del blog a través de la columna Communitas, ens condueix a una revisió sistemàtica i una meta-anàlisi, publicades a BMC Health Services Research, sobre els resultats de projectes que han substituït metges per infermeres, en el camp de l'atenció primària. Malgrat les limitacions degudes a deficiències metodològiques, els programes substitutoris liderats per infermeres semblen mostrar efectes positius en la satisfacció dels pacients, la reducció de les hospitalitzacions i també en la mortalitat.

Vegi's un dels gràfics de la meta-anàlisi, en concret el global de la reducció de les hospitalitzacions que compara els resultats obtinguts pels projectes liderats per infermeres (NLC, a l'esquerra) enfront dels liderats per metges (PLC, a la dreta):

Atenció primària: escenaris de futur i "Podemos"

Els enginyers-dissenyadors venim equipats de sèrie amb un cert grau de laboriositat que fa que ens il·lusionem amb certa facilitat davant de qualsevol repte en el que la techne hi pugui contribuir d’alguna manera. El sector de la salut, una vegada s’ha entès la seva lògica, és en aquest sentit un bon paradigma d’abundància de problemes per resoldre. Però igual que ens emocionem amb el que és possible fer, de cop i volta, ens poden decebre les grans dificultats que hi ha per a progressar. I per què dic això?

No se molt bé com, se m’han vingut a barrejar dos coses: Podemos i un estudi anomenat Primary Care 2025: A Scenario Exploration de l'Institute for Alternative Futures (IAF). Us preguntareu que té a veure aquest partit-bolet, políticament incorrecte, amb un rigorós estudi sobre els escenaris que un grup d’experts han identificat sobre com serà l’atenció primària d’aquí a 10 anys? Doncs he pensat que aquest contrast facilitaria una reflexió que per a mi és interessant. El futur es per definició desconegut, i el podem imaginar en clau emocional o bé mirar de dibuixar-lo racionalment, calculant o consensuant la probabilitat que esdevinguin certs escenaris. La pregunta que em faig és: el podríem recrear de les dues maneres a l’hora? Sense entrar a considerar si el bolet és tòxic o esdevindrà ingredient clau de la cuina, no hi ha dubte que Podemos exemplifica més aviat la voluntat de construir un cert futur molt més basat en l’emoció que en la raó. Els avantatges son els que es deriven d’il·luminar l’imaginari col·lectiu amb el que podria semblar utòpic. En l’altre extrem, el possibilisme del sistema, els de Podemos en dirien castocràcia, les limitacions en les seves maneres de gestionar i de planificar la salut, si bé permeten que les coses funcionin avui, demà i demà passat, porten a la vegada el llast que nega o, si es vol ser més suau, condiciona de facto el que es podria arribar a fer.

L'atenció als crònics vol disrupció i no reformes

Clayton Christensen, professor de Harvard Business School, defineix la innovació disruptiva com un procés que, mitjançant la simplificació d'un producte o d'un servei, amplia mercats, fins que els nous productes o serveis aconsegueixen batre els originals, òbviament més pesants i costosos. Les tecnologies disruptives han simplificat productes, els han abaratit i, amb això, han incorporat milions de nous consumidors al mercat. Així és l'economia del nou mil·lenni.

A The Innovator's Prescription, Christensen afirma que el sistema sanitari està mancat d'innovació disruptiva, que els hospitals concentren massa especialistes, massa inversió i massa tecnologia; i, segons ell, aquesta acumulació és un fre per a l'arribada de serveis més simples, però potser més efectius a poblacions més àmplies.

En el següent gràfic s'observa, segons Christensen, el camí bottom-up de la innovació disruptiva aplicada al sistema sanitari, on es veu com els menys especialistes prenen competències als més especialistes (more empowerment): pacients crònics que maneguen més autònomament la seva malaltia, infermeres que gestionen demanda fins ara només reservada als metges, metges de família que es fan responsables plenament dels pacients diabètics, o bé que s'entrenen en tècniques com l'ecocardiografia per diagnosticar insuficiències cardíaques en el seu propi consultori; cardiòlegs hemodinamistes que implanten stents evitant intervencions quirúrgiques de by-pass coronari, etc.

TIC: la fragmentació del sistema frena l'avenç

In case you missed it: Hospital IT is in a hopeless, fragmented mess http://t.co/fOb0TSQaHy #healthcare #NHS
— Guardian Healthcare (@GdnHealthcare) octubre 26, 2014

Dick Vinegar, un autor que escriu amb pseudònim a Guardian Healthcare, recorda que en els principis de la indústria informàtica hi havia dues grans veritats: a) un software fallarà si la gent que l'ha de fer servir no està implicada en el seu disseny, i b) els directius han de responsabilitzar-se de la seva implementació. Vinegar afegeix que a partir dels 80 va aprendre un tercer principi: c) qualsevol sistema que es vulgui estendre s'ha de basar en estàndards, o d'altra banda les parts no es podran comunicar efectivament entre elles.

Unitats Virtuals: un model per prevenir reingressos hospitalaris?

Gloria Galvez

Els reingressos hospitalaris són una de les expressions de la complexa relació existent entre els diferents nivells assistencials, així com un indicador rellevant de qualitat assistencial. Molts d'aquests reingressos són inevitables i justificats, però una bona part d'ells són inadequats i es podrien prevenir amb modificacions en el protocol d'assistència al pacient que és donat d'alta. Tot i això, de moment no s'ha trobat una intervenció que aconsegueixi reduir-los amb certesa.

En una recent publicació de la revista JAMA, el Dr. Dhalla, metge internista a l'Hospital Saint Michael i professor de la Universitat de Toronto, avalua i compara els resultats d'una Unitat Virtual amb els obtinguts proporcionant cures habituals per reduir els reingressos i la mort després de l'alta hospitalària. Les unitats Virtuals van ser creades el 2004 al Regne Unit pel seu suposat potencial per reduir reingressos hospitalaris, encara que no havien estat encara avaluades amb rigor. La idea bàsica és senzilla: es tracta d'utilitzar sistemes d'atenció ja provats en l'àmbit hospitalari (equips, cobertura, accés, etc.) i aplicar-los en pacients complexos i d'alt risc en el seu propi domicili.

+ llestos + connectats = + efectius

La factoria Michael Porter acaba d'editar un altre document antològic, en aquest cas per a la indústria; i la qüestió que s'hi planteja és cabdal, el de la interconnectivitat dels productes. Segons els autors, el principal valor que les indústries del segle passat transmetien al consumidor era el de la qualitat, o el de la perdurabilitat, o el de les prestacions dels seus productes; però amb la irrupció dels ordinadors, el valor de l'adaptació a les circumstàncies va anar agafant força. Els cotxes híbrids i la robòtica en serien exemples. Però Porter i Heppelmann expliquen que ara els productes, a més de ser intel·ligents, haurien de dur incorporada la interconnectivitat d'origen, i defensen que aquest serà en el futur el valor diferencial per a la competitivitat.

"Els productes intel·ligents i interconnectats -afirmen els autors- canviaran la percepció que els consumidors en tenen, però també ho faran les regles de joc de la competitivitat, i per això la indústria es veurà afectada per aquest nou escenari. La nova onada de les tecnologies de la informació originarà millores disruptives en les capacitats dels productes i de les seves prestacions, la qual cosa es traduirà en canvis radicals en el món de l'economia i en el de les relacions humanes".

I tot això que té a veure amb la gestió clínica? 

Quan vaig llegir el document, em va semblar poc útil per al nostre sector, però un sisè sentit em va aconsellar que el deixés reposar. Porter és Porter, vaig pensar. I quan l'he tornat a llegir, he vist que els tres estadiatges successius del concepte de producte industrial: a) el producte és bo per ell mateix, b) el producte és intel·ligent i s'adapta, i c) el producte és més bo quan més ben interconnectat està; m'han fet pensar que aquesta evolució és la que ha guiat la gestió clínica fins avui, i la que li marcarà el desenvolupament natural a partir d'ara, i per il·lustrar què vull dir, he triat alguns exemples:

a) El producte és bo per ell mateix: un cirurgià satisfet del bon resultat d'una intervenció, un metge de família orgullós d'haver aconseguit el control de l'hemoglobina glicosilada d'un pacient diabètic complex, o una infermera que aplica amb èxit la prevenció de l'úlcera de decúbit en un pacient fràgil enllitat.

b) El producte és intel·ligent i s'adapta: un cirurgià que comparteix amb el pacient els pros i els contres d'una intervenció, un metge de família que està atent a l'impacte emocional de la mort del cònjuge en l'adherència al tractament d'un pacient diabètic, o una infermera que sap aplicar les tècniques pal·liatives de manera proporcionada al grau de patiment d'un pacient en fase final.

c) El producte és més bo quan més ben interconnectat està: un equip multidisciplinar que no només té la capacitat d'elaborar de manera conjunta un pla terapèutic individualitzat d'un pacient amb necessitats sanitàries i socials complexes, sinó que sap aixecar alarmes quan es detecten descompensacions i es torna a reunir tantes vegades com convingui per refer les estratègies d'actuació de manera coordinada.

Segons el meu entendre, la recepta porteriana industrial aplicada a la gestió clínica seria: primer, fer-ho bé; segon, fer-ho adaptat a les necessitats reals; i tercer, tenir capacitat per alinear objectius assistencials i saber-los revisar sempre que calgui. Porter ens torna a marcar, ni que sigui indirectament, el camí de l'excel·lència en la gestió clínica.

QMR: claredat i profunditat per sortir de la crisi

Claridad y profundidad @gesclinvarela "@TheKingsFund: How is the NHS performing? Get the facts with our... http://t.co/bM6hcIEsVq #qmr13"
— Rafael Manzanera (@rafaelmanzanera) noviembre 1, 2014

Els seguidors d'aquest blog saben que rarament tracto temes financers, però el tweet del Dr. Rafael Manzanera m'ha conduït a Quaterly Monitoring Report de King's Fund i m'ha semblat un informe tan clar, i al mateix temps tan profund, com diu el propi Manzanera en el tweet, que fins i tot no estant-hi interessat, l'he trobat suggerent, i per això m'agradaria destacar-ne algunes dades vinculades a l'impacte de la crisi en les institucions sanitàries angleses:

E=mc2

Manel del Castillo, gerent de l'Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, destacava que per assolir l'excel·lència (E) és necessari comptar amb tres elements: metodologia (m), confiança (c) i compromís (c). Per tant, E=mc². En el seu balanç de 10 anys del pla estratègic (PAIHDOS), presentava l'evolució del seu hospital cap a una major especialització prioritzada, cap a una organització més oberta gràcies a les aliances amb altres institucions i a la introducció de les noves tecnologies, a més del desenvolupament de diferents projectes amb l'hospitalitat i la solidaritat com esquer. Manel del Castillo defensa que tots aquests avenços han estat possibles gràcies a la confiança en el projecte i en els directius per part dels òrgans de govern de la seva institució i del Departament de Salut; al compromís dels treballadors i haver pogut comptar amb el suport metodològic necessari (E=mc²).

Aquesta presentació es va emmarcar en la jornada: "Hospitals del Futur: Nous Horitzons Què suggereixen els experts?" que va comptar amb la presència de diverses personalitats de relleu com Manuel Pérez-Alonso de l'Institut de Medicina Genòmica de València, Stephen Muething expert en seguretat clínica de Cincinnati Children's Hospital, Peter Weinstick, expert en programes de simulació del Boston Children's Hospital, Jorge Juan Fernández expert en e-Health i Salut 2.0 de l'Hospital Sant Joan de Déu i Richard Bohmer professor de Harvard Business School. Del que vaig escoltar vaig prendre algunes notes per portar-me a casa:

Una visió britànica de la medicina familiar per a l'any 2022

El Royal College of General Practitioners britànic ha publicat un document important sobre la seva visió de la professió a 8 anys vista. Recordin que, fa tot just un any, el Royal College of Pyshicians es va avançar amb un informe sobre l'hospital del futur. Com ja vaig documentar llavors, aquell assumpte no va estar exempt de polèmica, degut a que el metges de família es van queixar que aquella visió estava massa centrada en l'hospital; i potser per això ara hem vist editat un altre document de futur des de la perspectiva de l'atenció primària. Doncs, benvinguda la polèmica.

El nou informe dels General Practitioners (GP) és molt complet i mereix que se li presti atenció, encara que només sigui amb algunes pinzellades per incitar a la seva lectura:

Per què s'ha de prioritzar l'atenció primària per damunt de l'especialitzada?

Les dues caselles de l'esquerra de la figura de baix serveixen per destacar l'eficiència de l'atenció primària i vénen a dir: amb poc fem molt. Per al càlcul del quadret blau, han estimat que el cost per habitant i any de l'adscripció a un GP és de 80 lliures, la qual cosa, amb xifres britàniques ve a ser un 10% del cost d'una estada a l'hospital.