Per una Medicina Interna d'Alt Valor

"Por una Medicina Interna de Alto Valor" és un document redactat per un grup de treball (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R, Maestre A, Díez-Manglano J, Barba R.) i editat per la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) que fa una anàlisi extensa sobre el valor del que és imprescindible en la pràctica d'aquesta especialitat, ressaltant el raonament clínic i la necessitat d'obtenir la major efectivitat possible per al bé de la salut de les persones. Com que no és un text enciclopèdic, aviat el relat va desenvolupant la seva tesi: l'internista, en la seva vocació generalista, sobreviu en un món desfavorable. En primer lloc, molts dels fons de recerca es destinen a contestar preguntes irrellevants per al seu treball diari. Les publicacions científiques oculten els projectes que no obtenen resultats significatius i, d'aquesta manera, les meta-anàlisis i les revisions sistemàtiques indueixen a un optimisme irreal. D'altra banda, continuant amb la tesi de l'entorn desfavorable, el sobrediagnòstic i, especialment, la reducció de llindars de factors de risc estan ocasionant una allau de pre-malalts que reclamen més proves i més medicaments. La societat del consum envaeix la medicina i, aquí, l'internista necessàriament es mou malament, ja que la incertesa, tan habitual a la clínica, és molt difícil d'explicar en una societat enlluernada per la tecnologia, la imatge, la cirurgia i els nous medicaments.

El sistema sanitari americà pot esdevenir el millor del món?

El títol d'aquest escrit és la reproducció d'un altre publicat recentment a l'apartat "Perspective" de  The New England Journal of Medicine (NEJM), "From Last to First. Could the U.S. Health Care System Become de Best in the World?". Aquest article m'ha semblat un interessant exemple d'introspecció i anàlisi crítica, i al mateix temps uns excel·lent formulació de reptes futurs. He de confessar que sento admiració i enveja per aquest tipus d'enfocaments i plantejaments que sovint observem a l'entorn anglosaxó.

De manera resumida, l'article es basa en un informe de la Commonwealth Fund en què es compara la despesa sanitària i els seus resultats en diversos països del món de nivell econòmic elevat. S'hi comenta que als EUA, tot i que s'ofereix un alt nivell especialitzat i un  tractament tècnic avançat, els resultats, des del punt de vista poblacional, no són els desitjables.

Posant el focus en la vida quotidiana de les persones fràgils

El model PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) va néixer el 1971 quan un dentista i una assistent social que treballaven per al Departament de Salut Pública a Chinatown - North Beach de San Francisco, es van adonar que hi havia persones que en fer-se grans es resistien a traslladar-se a una residència social quan, en canvi, amb alguns serveis complementaris, podrien continuar vivint a casa seva, en un entorn més amable i estimulant. Quasi cinquanta anys més tard, PACE gaudeix de bona salut i “The Commonwealth Fund” ha publicat un “Case Study” on analitza el seu funcionament i els seus resultats.

Triar bé els candidats

Qui parlarà de nosaltres quan haguem mort?

Permeteu-me, primer de tot, que us recomani anar corrents a veure A ghost story (D. Lowery, 2017). No és una pel·li de fantasmes. És una pel·li amb fantasmes. No és una pel·lícula sobre el dol. És una pel·lícula sobre la permanència, sobre la memòria, sobre la permanència de la memòria i la nostra voluntat de perdurar com a éssers humans. Se’ns planteja què quedarà de la Novena Simfonia de Beethoven quan passin mil anys més. I què quedarà de nosaltres? Qui recordarà el nostre pas per aquest món? La presència que apareix a A ghost story (irònicament presentada com un d’aquells fantasmes dels contes infantils, amb llençol i forats per veure-hi) és alguna cosa que es resisteix a desaparèixer, potser el noi que apareix a l’inici de l’obra, potser el fantasma de la casa, o del lloc, o potser el cúmul de vivències que prenen forma intentant continuar existint. Una pel·lícula serena, bella com poques, que revisa amb imatges si l’existència i la memòria tenen sentit.

A propòsit de la continuïtat assistencial als hospitals

La setmana passada debatíem sobre com la continuïtat longitudinal de l'atenció primària afecta les anades i vingudes dels pacients crònics als serveis d'urgències. En aquesta línia, els vull parlar de les dificultats que tenen els hospitals per garantir els serveis assistencials d'una manera continuada, especialment les nits i els caps de setmana, i com aquest problema està sent un llast per atendre amb garanties els col·lectius més vulnerables.

Si imaginem que en un hospital ingressa una persona fràgil per una descompensació aguda, d'acord amb l'evidència coneguda, caldria elaborar una avaluació geriàtrica global i un pla terapèutic individualitzat de comú acord amb l'equip d'atenció primària, si el que es vol és tenir alguna probabilitat raonable d'un retorn a casa el més aviat i en les millors condicions possibles. El problema rau en que els hospitals, ni en la millor de les seves versions, són capaços de donar una resposta continuada a pacients com el descrit, donat que l'equip mèdic habitual acostuma a oferir una cobertura continuada de només el 27% (comptant 5 dies a la setmana de 8 a 5). Què passa el 73% del temps restant (tardes, nits i caps de setmana)? Doncs que el nostre pacient imaginari, tot i que gaudirà de cobertura mèdica de guàrdia, el servei que rebrà estarà, molt probablement, lluny de garantir-li la continuïtat que requereix l'acompliment del seu pla personalitzat.

Doctora, per què em canvia el medicament de l'especialista?

Seria estrany que un metge de família no hagués sentit mai aquesta frase culpabilitzadora o la seva versió ampliada: "M'ha dit l'especialista que no me'l canviï!". I és que quan el pacient torna al metge de família després de consultar un nivell assistencial superior és habitual que es produeixi una discrepància entre la prescripció de l'atenció especialitzada i la que finalment emet l'atenció primària.

La gestió d'aquest gap quotidià del sistema provoca malestar entre els facultatius de l'atenció primària i de l'especialitzada, i a més genera en el pacient una sensació de contradicció inexplicable i de suspicàcia en relació amb un possible conflicte d'interessos.

A propòsit de la continuïtat longitudinal a l'atenció primària

Prevenir hospitalitzacions evitables en persones grans i en pacients crònics complexos és un dels reptes de l'atenció primària, especialment quan es tracta de persones molt freqüentadores i amb necessitats sanitàries i socials de difícil maneig. Amb criteri, en els darrers temps s'ha posat l'accent en la continuïtat assistencial, en el sentit d'obrir al màxim la finestra horària d'accessibilitat d'aquests pacients al seu propi equip. Malgrat els intents, als equips d'atenció primària els és molt dificultós donar respostes de prou intensitat com per evitar hospitalitzacions innecessàries, especialment fora de les hores estàndards.

Ara fa deu anys, un estudi canadenc va avaluar la relació de la continuïtat de l'atenció primària de les persones grans amb l'ús que feien de les urgències hospitalàries. Aquest treball, va usar l'índex del "proveïdor habitual d'atenció primària", el qual pretén mesurar la continuïtat longitudinal, en comptes de la continuïtat horària, i va descobrir que el grup de pacients que tenien una continuïtat mitjana anaven un 27% més a urgències que les que observaven una continuïtat elevada.

El repte del canvi climàtic: conseqüències en la salut mental

Des de l'època de les antigues civilitzacions d'Assíria i Babilònia, ens referim a una persona com a llunàtica quan pateix "bogeria" o es comporta com si en patís. Aleshores, molt sovint s'atribuïa la causa als cicles de la lluna, d'on prové el nom.

Necessitem des de sempre donar explicació als fenòmens del nostre voltant, i sobretot a aquells que ens generen incertesa, por o que posen en risc la persona o el seu entorn. Així ha passat amb el diagnòstic psiquiàtric i amb els intents de sistematitzar una classificació que els englobi a tots. D'aquí parteix el perill mateix de saturar-nos de paraules, comprovacions i judicis diagnòstics que poden sobredimensionar la nostra pròpia realitat fins a convertir-la en patològica.