Un 30% de les endoscòpies digestives tenen indicacions qüestionables

@varelalaf

En un article de la sèrie “Less is More” de Gastroenterology, tres digestòlegs, Shaheen, Fennerty i Bergman, després d’una àmplia revisió de la literatura, conclouen que el 30% de les endoscòpies digestives tenen indicacions qüestionables. Segons els autors, moltes guies de pràctica clínica estimulen el consum exagerat d’aquestes proves en situacions clíniques de dubtosa indicació, com per exemple les recomanacions per al seguiment dels pacients de baix risc de la malaltia de Barrett (reflux esofàgic), que segons ells son “acuradament equívoques”. Per altra banda, la cancerofòbia imperant fa recaure molta pressió en els gabinets d’exploració, els quals es veuen permanentment desbordats, no només per peticions poc apropiades, sinó per pautes de seguiment que s’avancen als requeriments exigits per les pròpies guies de pràctica clínica. 

Respostes en capses de cereals

Aquesta setmana s’estrena Lo que esconde Silver Lake (Under the Silver Lake, D. R. Mitchell, 2018). Desafortunadament per la peli i pels espectadors, una de les millors obres d’enguany pot passar desapercebuda per arribar a sales en un període en que no estem gaire pendents d’estrenes, un mal costum que ha passat altres vegades. Under the Silver Lake es la història de Sam, suposat aspirant a cineasta instal·lat a L.A., es limita a fer de voyeur i subsistir amb els pocs diners que arreplega aquí i allí. Quan desapareix una noia que l’interessa força, comença una cerca pels ambients de luxe de la ciutat que té molt de malson i de laberint, gràcies a una càmera molt mòbil i unes seqüències que ens porten al cinema clàssic de Hitchcock i als racons foscos de David Lynch.

El model de finançament dona ales a la fragmentació

Escultura d'Isamu Noguchi

No fa massa vaig afirmar que la persistència en la provisió fragmentada dels serveis era el problema més greu de la sanitat i, tot i mantenir-ho, ara vull posar el focus en el model de finançament erroni que sosté aquest desori. El post publicat a Harvard Business Review, “The Antidote to Fragmented Health Care”, en el qual els seus autors, Mate i Compton-Phillips, prioritzen el canvi radical en el pagament dels serveis com el millor antídot per combatre la fragmentació, m’ha fet retornar a la idea que ja he anat desgranant en dues entrades anteriors: “Pagar el serveis sanitaris en funció del valor que aporten” i “Els models de finançament no promouen el valor”.

Al final tot passa per la confiança…

Les llibreries són importants, encara. Malgrat les xarxes socials i l’allau d’informacions, les bones llibreries encara són una font de sorpreses. De fet, si una llibreria no et sorprèn –si només té els llibres estàndard o els que estan d’actualitat– més val que no hi tornis.

Visitant la Central del Raval, mai no n'he sortit sense haver trobat sorpreses. La darrera és Comprender la Democracia, de Daniel Innerarity. Vuitanta pàgines denses, amb sentit i amb idees suggeridores. És imprescindible llegir llibres de disciplines diferents per poder fer paral·lelismes i fugir sistemàticament del llenguatge compartit i endogàmic. Per això, quan parlem de participació de pacients, és molt útil fer-ho a partir d’un marc conceptual allunyat de la pràctica clínica. Ara més que mai és convenient fer la reflexió sobre la participació a partir del marc conceptual que descriuen les persones que pensen sobre la democràcia.

La polimedicació de la gent gran, un problema real per a la seva salut

@varelalaf

En una societat cada cop més envellida, el fenomen de la poli-medicació està emergint com un problema real de salut. Es tracta d’una qüestió de la qual, per començar, no disposem ni tan sols d’una definició convinguda. Alguns han dit que es tracta de la ingestió concomitant de quatre o més medicaments en els darrers tres mesos, altres eleven el llistó fins a cinc fàrmacs diferents, però la majoria de definicions, senzillament, no hi posen xifres. La realitat és, però, que moltes persones grans, proba-blement més del 40%, prenen cinc o més medicaments diaris.

Per innovar cal vèncer la mandra estructural

La mandra segons Josep Santilari. Artur Ramon Art.

Un còctel d’impulsors socials, econòmics i tecnològics ens té immersos en un període de transformacions profundes i només hi ha dues opcions: liderar els canvis innovant o deixar-se arrossegar grogui enmig dels vòrtexs. 

La innovació és un fet voluntari i no és fàcil lluitar alhora contra l’educació rebuda i els propis interessos a curt termini. És força raonable pensar que les coses ja estan prou bé i autoprotegir-se de temptacions arriscades. El cert, però, és que destinar l’energia a mantenir l’ordre actual de les coses i deixar passar les oportunitats és el camí directe al fracàs individual i a patir-ne, col·lectivament, les conseqüències. 

Quan la sanitat no funciona bé, millor no tenir-ne?

Ja fa gairebé vint anys, l'informe de l'Institut de Medicina Equivocar-se és humà estimava que els errors mèdics provocaven més morts anuals que la sida, el càncer de mama o els accidents de trànsit. Fa pocs dies, a The Lancet, Margaret Kruk i el seu equip de salut global de Harvard ens advertien que la mala assistència sanitària està provocant cinc vegades més defuncions que la sida als països amb menys recursos. Fins i tot més morts que les de les persones que traspassen sense haver pogut accedir a la sanitat (1).

És obvi que, per ser útils, les activitats sanitàries han de tenir algun efecte positiu en la salut de les persones ateses. En la salut i en la supervivència o, encara més precisament, en la supervivència en bona salut. Elemental. Com també ho és pensar que aquest valor depèn en bona mesura de fer les coses bé. I no n'hi ha prou amb disposar d'instal·lacions, equipaments i personal sanitari. Cal que funcionin adequadament.

Com superar el treball fragmentat de les unitats d’hospitalització

El treball en equip multidisciplinari és la base organitzativa imprescindible per a qualsevol projecte complex. Ningú s’imagina un quiròfan on el cirurgià principal, el cirurgià ajudant, l’anestesista, la instrumentista, l’auxiliar, el servei de neteja i el servei d’esterilització anessin cadascú pel seu cantó. Per garantir els millors resultats possibles, un microsistema clínic ha de comptar amb un grup de professionals tècnicament preparats, que comparteixin valors i que sàpiguen col·laborar entre ells amb la finalitat d’aconseguir els objectius desitjats, i per això el conjunt ha de sonar com una orquestra, i com més afinada millor.

Imaginant el Right Management

En medicina, avaluar i publicar permet introduir nous medicaments i noves tècniques. En gestió sanitària, avaluem i mesurem poc i potser per aquest motiu evolucionem tan lentament.

A l'editorial del novembre, Jordi Varela tractava sobre l'estudi publicat per Harvard Business School que demostrava l'escàs impacte dels gerents en els resultats dels grans hospitals públics del National Health Service, basat en una metodologia economètrica i avaluant indicadors com el compliment de l'equilibri financer, la llista d'espera, l'estada mitjana, les infeccions per MARSA i la mortalitat a 30 dies dels pacients amb infart de miocardi (document en pdf).

Atenció primària: reformes basades en la innovació

La reforma de l’atenció primària iniciada el 1985 es va inspirar en la declaració d’Alma-Ata que l’OMS havia proclamat uns anys abans. La necessitat del canvi era evident, ja que el model anterior es caracteritzava per les dificultats d’accés, el predomini de l’atenció curativa, l’orientació mèdica centrada en les malalties i la manca absoluta de treball en equip. Trenta anys després, l’atenció primària està en crisi d’esgotament per múltiples factors, dels quals destacaria la manca de dotació pressupostària, l’envelliment de la població i les rigideses i burocràcies de les quals s’ha anat dotant, i ja fa temps que se senten veus de reformar la reforma per generar un nou model més apropiat als temps d’ara.

King’s Fund, en una situació de l’atenció primària britànica molt semblant a la nostra, lluny de debatre una reforma general, a “Innovative models of general practice” fa una revisió de quines són les innovacions que estan ajudant a reajustar i refermar els valors essencials de l’atenció primària. Seguint la terminologia de Víctor Lapuente, els investigadors d’aquesta institució londinenca, fugen dels models i les proclames pròpies dels “xamans”, i s’enfunden, en canvi, el mono de treball de les “exploradores.”

The corporate rebels. S'agraeix una mica d'aire fresc

Hi ha diverses publicacions que analitzen la interessant experiència d'autoorganització (autogestió) de l'atenció domiciliària d'infermeria a Buurtzorg (Holanda), entre les quals és altament recomanable l'anàlisi que en fan The corporate rebels.

En un post recent afirmen: "La filosofia de Buurtzorg és simplificar: simplificar els procediments, les regles i la comunicació a fi de centrar-se en la millor atenció possible als pacients. El seu objectiu és evitar el temps perdut en tasques irrellevants". En el post citen Sharda Nandram, doctora en Psicologia Social, que també és defensora del model empresarial holocràtic. En el seu llibre Organizational Innovation by Integrating Simplification. Learning from Buurtzorg Nederland (Innovació organitzativa mitjançant la integració de la simplificació. Aprenent de Buurtzorg) assenyala que els "equips d'infermeria autogestionats programen la seva pròpia feina, recluten nous col·legues per a l'equip i determinen el millor enfocament, sense participació d'un gerent o supervisor".

La disrupció tecnològica en el món de la salut

Tots parlem de la revolució tecnològica i som testimonis de com està transformant el nostre entorn. Primer van ser les agències de viatges, després els taxis i el lloguer de pisos turístics, les compres online, l'educació a distància...

Tanmateix, queda una pregunta per respondre: com afectarà la disrupció sanitària els sistemes sanitaris i els seus professionals i usuaris?

El desenfocament de la informació sanitària

Mentre els plans de salut de les conselleries parlen d'experiència dels pacients, resultats i integració, els respectius serveis autonòmics de salut s'entossudeixen a retre comptes de satisfacció, activitat i processos.

Com construir una experiència àgil per al pacient?

El nostre entorn està sotmès a canvis constants als quals les organitzacions tracten d'adaptar-se transformant-se en institucions àgils, capaces de desenvolupar projectes de manera ràpida i flexible. Segons l'informe  de la consultora McKinsey, les organitzacions àgils es reconeixen per cinc elements clau: 

1. Aposten per la innovació oberta, cocreant amb diferents actors, des dels seus professionals fins als clients de l'entitat.
2. Fomenten xarxes de persones autònomes, amb llibertat per idear propostes disruptives. Un model de xarxarquia en oposició a un de jerarquia.
3. Prefereixen ser ràpides i assumir riscos que caure en la planificació excessiva.
4. El seu estil de lideratge cedeix protagonisme a les persones i fomenta el desenvolupament del seu talent.
5. Integren la tecnologia com un recurs que dona agilitat per formular noves propostes.

Les urgències i la gent gran

Reflexions (i proposta) davant la imminent crisi hivernal d'urgències

@varelalaf

Si no s’hi fa res, cada dia que passi les persones vulnerables aniran més a urgències perquè la seva pluripatologia, la presència de certs símptomes de difícil gestió des de casa o la debilitat del seu entorn fan que les trucades al 061 siguin cada cop més freqüents. I així és com els serveis d’urgències dels hospitals esdevenen els camps de refugiats dels sistemes sanitaris. Un assaig clínic dut a terme en 24 hospitals francesos, que va incloure més de tres mil persones més grans de 75 anys en situació clínicament crítica, va demostrar que els centres més proclius a ingressar gent gran en unitats de crítics, a més de no reduir-ne la mortalitat a llarg termini, tampoc en va millorar la capacitat funcional ni la qualitat de vida.

La prescripció infermera: una novel·la en fascicles

A ningú vinculat a l’àmbit de la salut se li escapa que parlar de prescripció infermera (PI) genera controvèrsies, dubtes, neguits, preguntes, discrepàncies, preocupació, impotència i molts més adjectius. 

Aquest és el tercer article que escric sobre PI en aquest blog i pronostico que no serà el darrer: El viacrucis de la prescripció infermera i La prescripció infermera: de viacrucis a serial van ser els dos anteriors. 

La mala ciència, una llosa per a la pràctica clínica de valor

@varelalaf

Andy Brunning és un professor britànic editor d'un blog de gran impacte, “Compound Interest”, que produeix materials gràfics per a la millor comprensió de la química. Brunning, després d’una experiència compartida amb investigadors biomèdics, es va adonar de les tensions existents en aquesta camp i va editar un post excel·lent sobre quins són, segons el seu entendre, els eixos que caracteritzen la mala ciència, dels quals m'agradaria destacar els següents: titulars sensacionalistes, llenguatge especulatiu, conflictes d’interessos, confusió entre correlació i causalitat, resultats no reproduïbles i, massa sovint, mostres no representatives, absència de grup control, absència de doble cec i presentació de resultats parcials.

Recomanacions d'exercici físic i relació amb la salut mental

L'informe Lalonde va marcar una fita, els anys setanta, en destacar la importància dels estils de vida en la salut, per sobre de les característiques del sistema sanitari o de la biologia de la persona i proposant un canvi del model basat en la “curació” per un que impulsés la “promoció de la salut”. Dins dels estils de vida més relacionats amb la salut s'inclou l'exercici físic. Ja ens advertia Plató: “La manca d'activitat destrueix la bona condició de tot ésser humà, mentre que el moviment i l'exercici físic la conserven”.

Com revertir l’escassa influència dels gerents en els resultats dels hospitals

Un estudi publicat per Harvard Business School ha analitzat l’impacte dels gerents en els resultats dels grans hospitals públics del NHS anglès. Els investigadors han emprat metodologia economètrica per parametritzar els moviments dels gerents en el seu pas per diferents hospitals, al mateix temps que altres mètodes no paramètrics. Els resultats de gestió que s’han seleccionat per a l’avaluació són una barreja d’indicadors de tipus financer, amb especial atenció al dèficit; d’eficiència, com les llistes d’espera i l’estada mitjana; de qualitat, com les taxes d’infeccions per MARSA; i d’efectivitat clínica, com la mortalitat a 30 dies de les persones amb infart de miocardi.

Salut de precisió: recomanacions per a estratègies preventives en persones grans

En una entrada d’aquesta mateixa columna de fa més de dos anys (maig de 2016), vaig parlar de la necessitat d’una "medicina de precisió" en l’abordatge de la persona gran amb necessitats complexes, perquè davant de l’envelliment –caracteritzat intrínsecament per canvis multifactorials– i la complexitat cal tenir en compte una multiplicitat d’aspectes que inclou els biològics i clínics, de vulnerabilitat i pronòstic, socials i d’entorn, i també les preferències de la persona.

"Abordatge de precisió en l’atenció a la persona gran" era el lema del 24è Congrés Català de Geriatria i Gerontologia que vam celebrar a Barcelona la setmana passada. L’esdeveniment es va centrar en com aprofitar i sintetitzar aspectes tecnològics i de big data amb una atenció adequada, centrada en la persona, dins de la geriatria i la gerontologia, però també en les moltes altres disciplines i especialitats que ara s’enfronten a escenaris de persones envellides.

Evitar transfusions innecessàries: una pràctica de valor que necessitaria més suport

Només un 7% dels hospitals espanyols disposen de programes "Patient Blood Management"

El 2014, una meta-anàlisi i una revisió sistemàtica van demostrar que el fet de ser restrictius en la prescripció de les transfusions redueix complicacions cardíaques, risc de noves hemorràgies, infeccions i mortalitat, a més de millorar altres aspectes relacionats amb les complicacions, per la qual cosa els esforços dirigits a ajustar les indicacions a les estrictament necessàries estan considerats com pràctiques de valor, però per fer-les efectives s’han de vèncer resistències fortament arrelades en els costums. Els estudis observacionals venen mostrant enormes variacions en la taxa de transfusió per a un mateix procés clínic. Per posar un exemple, als EUA s'ha documentat una variabilitat del 7,8% al 92,8% en l'ús de sang a les intervencions de bypass coronari, la qual cosa és un reflex de la manca de rigor en aquesta pràctica clínica.

Escapar de la bombolla biomèdica

Una de les cites més recurrents en gestió clínica és el concepte porterià de valor en salut, que s'ha d'establir en funció de l'interès del pacient i no de la resta d'agents, és a dir, professionals, gestors, investigadors, administració, indústria biomèdica, etc. Segons aquest concepte, el propòsit últim de la recerca i la innovació en salut hauria de ser proporcionar el màxim benefici als pacients i a la societat. No obstant això, tal com comentava en la meva última entrada en aquest blog, sovint les prioritats de la recerca i les necessitats reals dels pacients i de la societat van per camins diferents.

Theresa May ha anunciat aquest any el compromís, per a 2027, de dedicar el 2,4% de PIB del Regne Unit a R+D, la qual cosa suposa una xifra mai vista i una gran oportunitat per al sector salut, que és un dels més potents de la indústria britànica. Per fer-se una idea de la magnitud d'aquest compromís convé saber que, segons dades d'EUROSTAT, l'any 2016 Europa, el Regne Unit i Espanya van dedicar el 2,03, l'1,69 i l'1,19% del PIB, respectivament, a R+D.

Salut comunitària basada en l'evidència

La salut comunitària és un model d’intervenció que té per finalitat la millora de la salut d’una col·lectivitat definida que s’hauria d’exercir des dels serveis d’atenció primària amb la finalitat d’ajustar les seves accions a la realitat social de cada territori. Les competències de l’atenció primària en la salut comunitària es podrien resumir en quatre punts: a) promoció d’hàbits saludables en el marc de les condicions de vida de cada persona, b) promoció de la salut, c) foment de l’auto-cura i d) desmedicalització de la vida quotidiana.

@varelalaf

Demanem als pacients que canviïn els seus hàbits, però, i nosaltres?

La gestió del canvi cultural és un dels factors més crítics en la implementació de programes de millora de la qualitat, la seguretat i l'experiència del pacient. El mateix que els passa als nostres pacients quan els demanem que modifiquin el seu comportament per tenir una vida més saludable, ens passa als professionals sanitaris al nostre entorn de treball: no ens és fàcil canviar la manera de fer les coses.

En el procés de canvi hi ha un moment determinat en el qual ja coneixem els protocols correctes i tenim clars els sistemes i comportaments que hem de corregir. Tot i així,  després d'un període inicial d'implementació sistemàtica tenim tendència a tornar als comportaments antics, aquells que ens semblen més naturals i familiars.

La teoria dels reservoris i el sobrediagnòstic del càncer

La medicalització de la prevenció del càncer ha generat una certa confusió en moltes persones que han arribat a pensar que fent-se les revisions recomanades evitarien el risc de desenvolupar la malaltia, amb el que vindria a ser una semblança amb els controls anuals dels automòbils. La qüestió, no ben explicada ni entesa, és que moltes degeneracions canceroses de cèl·lules, especialment les glandulars (tiroides, mama i pròstata), no progressen, o ho fan d'una manera molt lenta. Els nostres cossos estan resignats, doncs, a conviure amb reservoris de càncer, per la qual cosa la seva detecció i tractament és una font de sobrediagnòstic. El següent gràfic del National Cancer Institute és molt il·lustratiu del fenomen.

El management segons Elon Musk. Tesla, SpaceX i SolarCity

Elon Musk és un dels emprenedors de moda i  segurament el més controvertit del moment. És al capdavant de Tesla, SpaceX i SolarCity, tres empreses joves, ambicioses i dinàmiques que mostren fins on està disposat a arribar per canviar el món mitjançant internet, les energies renovables i la cursa espacial a Mart.

Aquest estiu ha ocupat titulars per diferents motius. Primerament, proposant solucions tècniques per rescatar els nens atrapats a Tailàndia i acabar insultant el seu monitor. En segon lloc, i probablement el més sonat, amb l'anunci via tweet de privatitzar Tesla per 420 dòlars. En el context financer i borsari americà, privatitzar una empresa que cotitza en borsa significa recomprar-ne totes les  accions. L'acció va reaccionar amb força i també ho va fer el consell d'administració, que ha acabat amb el seu càrrec. Poc després, Musk tornava a anunciar problemes en la producció del Model 3 i va voler assegurar al mercat que està fent tot el que pot i va donar a conèixer la seva extenuant jornada de treball: 120 hores setmanals. Per rematar-ho, en una entrevista de ràdio va acceptar fumar marihuana en directe. Ningú no pot negar que passi desapercebut per més tímid que sembli.

L'entrevista clínica es troba lluny del seu millor moment

@varelalaf

La formació dels metges en entrevista clínica es troba lluny del rigor exigit en altres camps considerats bàsics com l’estadística, l’anatomia o la fisiologia. Aquest és un fet difícil d’entendre, donat que és obvi que si un metge no escolta el relat del pacient amb professionalitat, el raonament clínic quedarà, de ben segur, seriosament esbiaixat, induint a proves innecessàries i a errors diagnòstics. Malgrat la manca d’estudis rigorosos sobre el tema, una revisió sistemàtica i una meta-anàlisi suggereixen que una comunicació efectiva té impacte en els resultats de salut. De les conclusions d’aquest treball es desprèn que una relació metge-pacient de qualitat és equivalent, o fins i tot superior, a la prevenció de l’infart de miocardi atribuïble a prendre una aspirina diària durant cinc anys. Ep! I sense risc d’hemorràgia digestiva.

Narrativa, expectatives i resultats rellevants per als pacients

En començar la residència, durant les guàrdies experimentava una certa frustració amb pacients als quals, malgrat haver-los fet una correcta valoració i haver-los diagnosticat una patologia senzilla i tractable, quan eren donats d'alta no estaven gaire satisfets o, fins i tot, una mica disgustats. Al cap del temps vaig identificar que almenys un dels meus errors era l'abordatge dels pacients. Excessivament centrat a diagnosticar una patologia com qui vol encertar una pregunta d'examen, no prestava atenció a allò que portava realment el pacient a visitar-se, la seva preocupació, que no es resolia donant-li simplement un diagnòstic i un tractament. Quan ens toca viure aquestes situacions, ens resulta traumàtic, frustrant i desconcertant. D'altra banda, poden derivar en sobreactuacions que no fan altra cosa que conduir al sobretractament arran de la demanda reiterada del pacient en diferents punts del sistema. Això por ser degut al fet que la solució clínica que oferim no resol altres preocupacions que no han estat identificades en l'entrevista clínica, o al fet que les expectatives del pacient no s'han ajustat a uns resultats realistes i aquestes, per tant, esdevenen inassolibles.

L'addicció social a la biometria

Els miralls són superfícies polides que reflecteixen la imatge que s'hi projecta. És una tecnologia que ja coneixien els antics egipcis i grecs i que ha evolucionat amb el temps. Avui la major part de la població porta un mirall a la butxaca que a més a més permet immortalitzar les imatges que hi arriben en forma d'autofoto. D'altra banda, els miralls moderns reflecteixen múltiples variables i informacions del seu amo. En mesuren els passos i la distància que recorre, el patró d'activitat, els desplaçaments, el nivell de comunicació. Poden mesurar el seu ritme son/vigília i emetre un informe sobre la qualitat del son i, si els connectem algun adminicle específic, arriben a mesurar la tensió arterial, el sucre en sang i fins i tot a fer un electrocardiograma.

El diagnòstic precoç del càncer colo-rectal, trenta anys després

Els sistemes sanitaris fa temps que planegen programes poblacionals per a la detecció precoç de certs càncers mitjançant tècniques diagnòstiques sorgides de l’àmbit de la clínica, com ara l’antigen prostàtic específic (PSA), les mamografies, les ecografies o l’estudi de sang oculta en femta, que és el cas que ens ocupa. Aquest assumpte està generant confusió en la societat, perquè una cosa és tenir cura de la pròpia salut i l’altra, ben diferent, és sotmetre’s a proves mèdiques per descobrir tumoracions en les seves fases inicials. D’altra banda, també es generen incomoditats entre els professionals, perquè no és el mateix atendre pacients que cerquen ajuda per problemes de salut, que proposar proves massives a la població sana.

@varelalaf