dilluns, 26 de febrer de 2018

Invertir en atenció primària i en serveis comunitaris: una estratègia d'alt valor








Els experts avisen, ja fa temps, que invertir en atenció primària és beneficiós per a la salut de les comunitats, però els sistemes sanitaris estan molt pressionats per reduir llistes d'espera quirúrgiques i per les novetats farmacològiques i tecnològiques, sempre més vistoses, i això fa que l'atenció primària cada cop disposi d'una part més petita del pastís pressupostari. Per redreçar la situació, el NHS britànic va a la cerca de crear un clima favorable a obtenir més fons per a l'atenció primària i els serveis comunitaris, amb la promesa que aquests diners reduiran la despesa hospitalària (the magic bullet) i, per aquest motiu, Nuffield Trust a "Shifting the balance of care. Great expectations" avalua 27 projectes anglesos sustentats per la "triple aim", iniciatives totes elles que pretenen el triple objectiu de millorar la salut de les seves poblacions, augmentar la qualitat del servei i reduir costos. El problema rau, com ha demostrat l'estudi, que molts d'aquests projectes, malgrat que disminueixin ingressos hospitalaris innecessàries i evitin visites a urgències, degut a les tensions incrementalistes a que es veuen sotmesos els hospitals, no aconsegueixen demostrar que són capaços de generar estalvis reals.

D'acord amb la llei de Sutton, reforçar l'atenció primària i els serveis comunitaris és una estratègia que s'hauria de finançar reorientant els fons malbaratats degut a serveis desenfocats com, per exemple, les hospitalitzacions potencialment evitables de persones amb patologies cròniques. Relacionat amb aquest principi, Nuffield Trust mostra que els projectes revisats, algunes vegades recullen estalvis, d'altres no, mentre que en alguns el resultat global és més car.

Per il·lustrar el problema, imaginem un sistema de provisió en el el qual de cada 100 euros de despesa corrent, 80 van als hospitals, la farmàcia innovadora i la tecnologia diagnòstica i terapèutica (H+F+T) i 20 a l'atenció primària i als serveis comunitaris (AP+SC). A continuació generem un marc evolutiu a 5 anys sense canvis demogràfics, ni de volum ni d'envelliment, ni increment del cost de la vida. En aquest supòsit, malgrat l'estancament de tots els paràmetres, suposem que la pressió sobre H+F+T genera un augment anual del 4%.

En el gràfic observem que al cap de 5 anys, la despesa dels hospitals haurà passat de 80 a 96 euros i la global de 100 a 116, mentre que l'atenció primària i els serveis comunitaris, amb les variables demogràfiques i de cost de la vida estancades, redueixen la seva proporció del pastís pressupostari del 20% al 17%. Per tant, si no es fa res, cada cop van menys diners a les activitats més valuoses per als pacients crònics complexos.

Sobre aquest model, apliquem un dels projectes neutres en relació a la llei de Sutton (un dels vistos en el document de Nuffield Trust) i imaginem que 10 euros hospitalaris els invertim a la comunitat, amb una reorientació de proporcions de 70 per a H+F+T i 30 per a AP+SC i, tot seguit, observem com, al cap de 5 anys, les despeses globals hauran pujat a 114, de les quals 84 seran per a H+F+T i 30 per a AP+SC. No veiem, doncs, magic bullet per enlloc, ja que la llei de Sutton neutre en origen no ha produït pràcticament cap estalvi a mig termini. Per què, doncs, l'interès estratègic de remoure diners dels hospitals per invertir-los a la comunitat? Per respondre aquesta qüestió hauríem de prestar atenció a un suposat 25% de malbaratament per pràctiques d'escàs valor. Segons això, a l'escenari de partida, el malbaratament dels hospitals seria de 20 euros, mentre que el de l'atenció primària de 5, amb la diferència que la primera xifra tindrà increments del 4% anual, arribant al cap de 5 anys als 24 euros, mentre que la segona no. Si la llei de Sutton, en el segon escenari, aconsegueix remoure 10 euros del malbaratament hospitalari per passar-los a activitats d'efectivitat provada a l'atenció primària i als serveis comunitaris, el pressupost a 5 anys serà més valuós, perquè la partida hospitalària de les pràctiques d'escàs valor serà només de 12 euros, en comptes dels 24 que hi hauria si no s'hagués fet res.



Invertir en atenció primària i serveis comunitaris no només té interès per als resultats en salut, cosa que ja se sabia, sinó també per a l'efectivitat del pressupost. Que ningú esperi amb aquesta estratègia reduir les tendències alcistes de les despeses sanitàries, però sí que, en canvi, estic en condicions d'afirmar que s'augmentaria el valor d'alguns dels euros ara malbaratats.



Jordi Varela 
Editor